Симптомы

Эндометриоз приводит к бесплодию, выраженным болевым ощущениям, невозможности половой жизни, нарушению менструальной функции, сопровождающейся маточными кровотечениями, нарушению работы кишечника и мочевыводящих путей, вплоть до развития тяжелых осложнений.

Бесплодие — это неспособность пары добиться беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение одного года (ВОЗ, 2010 год). При бесплодии эндометриоз выявляется почти у 40% пациенток. Эндометриоз может стать основной причиной бесплодия.

Боль — один из основных симптомов эндометриоза, требующий тщательного анализа при сборе анамнеза заболевания.

• дисменорея — болезненная менструация
• диспареуния — боли во время полового акта
• дисхезия — боли при дефекации
• дизурия — боли при мочеиспускании
• хронические тазовые боли — боль в нижних отделах живота вне месячных

Уровень боли оценивается по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) от 1 до 10 баллов, 0 — нет боли, 10 — максимум боли (рис. 1). ВАШ применяется для оценки уровня боли при первичном обращении, а также с целью определения эффективности хирургического и/или гормонального лечения. Маточные кровотечения — частое проявление эндометриоза матки (аденомиоза), нередко приводящее к анемизации пациентки.

Диагностика

В диагностике эндометриоза одну из главных ролей играет тщательный сбор жалоб пациентки и гинекологический осмотр. Нельзя переоценить значимость экспертного УЗИ органов малого таза в диагностике эндометриоза. Используя данные анамнеза, гинекологического осмотра и УЗИ дают полную картину о распространенности эндометриоза. Дополнительными методами исследования являются определения уровня онкомаркера СА-125 (эндометриоз яичников), МРТ малого таза (инфильтративные формы эндометриоза). УЗИ мочевыводящих путей, цистоскопия и колоноскопия выполняются по показаниям. Но все же только лапароскопия позволяет точно установить особенности поражения и распространенность эндометриоза.

Лапароскопия является не только идеальным методом диагностики наружного генитального эндометриоза, а в руках профессионала идеальным инструментом в радикальном удалении различных проявлений этого серьезного заболевания.

Лечение

Хирургическое лечение

Наиболее предпочтительный метод хирургического лечения наружного генитального эндометриоза — лапароскопия. Она дает возможность точно определить распространенность заболевания, уточнить степень поражения того или иного органа, безопасно и полно удалить патологический процесс.

Показания к лапароскопии:

• болевой синдром, характерный для эндометриоза, без эффекта от консервативного лечения
• бесплодие и подозрение на эндометриоза
• эндометриома яичника
• эндометриоз ректовагинальной перегородки
• эндометриоз матки (аденомиоз), при неэффективности гормональной терапии
• эндометриоз мочевого пузыря
• эндометриоз кишки

Лапароскопия направлена на восстановление нормальной анатомии, бережное отношение к репродуктивным органам и полное удаление эндометриоидной ткани. Радикальное иссечение эндометриоза позволяет минимизировать вероятность рецидива заболевания, надеяться на значительное снижение или полное устранение боли, повышению качества жизни и наступление долгожданной беременности.

Гормональная терапия

Медикаментозное лечение преимущественно применяется как часть комплексного лечения эндометриоза после оперативного вмешательства, при разработке долгосрочной стратегии лечения пациентки. Исследования последних лет доказывают безопасность длительного использования гормонального лечения. В некоторых случаях данный вид лечения может применяться как единственный.

Прогноз

При отсутствии качественного хирургического вмешательства и противорецидивной терапии после операции частота рецидива заболевания через 5 лет может составлять 30-50%. Как правило прогноз благоприятный, при условии полного удаления эндометриоидной ткани и правильно построенной долгосрочной стратегии ведения пациентки.

Классификация миома матки по расположению (FIGO, 2011 год)

Субмукозное расположение узла:
0 тип — узел полностью в полости матки
1 тип — более 50% узла выступает в полость матки
2 тип — менее 50% узла выступает в полость матки
Другие типы узлов:
3 тип — на 100% в стенке матки, но прилегает к полости
4 тип — полностью расположен в стенке матки
5 тип — более 50% в стенке матки
6 тип — менее 50 % в стенке матки
7 тип — субсерозный узел на ножке
8 тип — прочие виды (шеечный, паразитарный)
2-5 тип — узел расположен субмукозно и субсерозно (менее половины узла выступает в полость матки и менее половины диаметра узла выступает в брюшную полость)

Миома матки является одним из самых распространенных заболеваний у женщин, достигая частоты от 10 до 25% от всех гинекологических заболеваний.

Миома матки — это доброкачественная опухоль, возникающая в мышечном слое матки. Особенности расположения и размеры определяют клинические проявления болезни, а соответственно и тактику лечения. На начальных этапах появления миомы, она может быть небольшой и не проявлять себя. По мере роста узла миомы появляются те или иные симптомы, что требуется грамотного консультирования.

Субмукозная миома матки

При росте миоматозного узла в полость матки (0,1 и 2 типы узлов) появляются такие клинические проявления, как обильные менструальные кровотечения, болевой синдром, невынашивание беременности и бесплодие.
Для диагностики обычно достаточно качественного УЗИ, но в некоторых случаях необходима диагностическая гистероскопия.
Основным методом лечения субмукозной миомы матки является гистерорезектоскопия. Эта хирургическая технология идеальна для удаления миомы и сохранения матки. Гистерорезектоскопия позволяет фрагментировать миоматозный узел и удалить его полность из полости матки, даже при глубоком его залегании в миометрий.
При выявлении субмукозного узла не нужно ждать когда появится анемия, потеря беременности и др. Следует на ранних сроках выполнить гистероскопическое удаление миомы, когда размер и локализация узла позволяют сохранить матку. Результат не заставит себя долго ждать. Уже ближайшая менструация проходит с меньшей кровопотерей. Через 1-3 месяца можно планировать беременность.

Субсерозная миома матки

Миоматозные узлы с тенденцией к росту в брюшную полость (5, 6 и 7 типы узлов) являются субсерозными. На начальных этапа развития, имея небольшие размеры, миоматозные узла никак себя не проявляют. В последующем появляются таких симптомов как: боли, маточные кровотечения, увеличение размеров живота, а в дальнейшем возможно возникновение жалоб связанных с нарушением функции смежных органов (прямая кишка, мочевой пузырь). Но так бывает не всегда. Нередко мы встречаемся с бессимптомными субсерозными миоми больших размеров, что в дальнейшем требует более сложной хирургии. Особое место занимают миоматозные узлы матки 2-5 типов. Это миома, которая растет в полость матки и в брюшную полость.
Методом выбора при лечении субсерозной миомы матки является лапароскопия. Используя этот метод хирург может удалить как множественные узлы различной локализации, так и миомы значительных размеров (более 10 см). Как правило возможно выполнение операции лапароскопическим доступом, даже при больших размерах матки.
В последнее время все чаще приходится сталкиваться с миомой матки у женщин детородного возраста, которые еще не реализовали свою репродуктивную функцию. Эти женщины нуждаются в особом подходе в лечении, необходимо учитывать множество факторов и думать о перспективах. После операции по поводу миомы в течение 6 месяцев формируется рубец на матке. И только по прошествию этого периода времени разрешается планировать беременность.
У женщин с миомой матки больших размеров и отсутствии необходимости в сохранении матки выполняется радикальное хирургическое лечение — гистерэктомия. Оптимальным доступом для этой операции является лапароскопия. Единственным ограничением для лапароскопии может быть миома матки гигантских размеров. В этой ситуации выбирается лапаротомия (чревосечение).
При выявленной миоме матки, особенно при планировании беременности, перед предстоящей операцией необходимо получить высококвалифицированную консультацию специалиста для определения объема оперативного лечения, выборе хирургического доступа, о возможных рисках операции, предоперационной подготовке и последующем послеоперационном ведении.

Пролапс генитальный (опущение или выпадение стенок влагалища и матки)

Пролапс органов малого таза у женщин — патологическое состояние, при котором стенки влагалища и органы малого таза (матка, мочевой пузырь, кишечник) опускаются и выходят за пределы половой щели.

Пролапс тазовых органов — это не что иное, как генитальная грыжа. Подобное грыжевое “выпячивание” происходит вследствие повреждения или ослабления фасциально-связочного аппарата, который участвует в поддержании органов малого таза в правильном положении.

В связи с этим появляются такие клинические симптомы, как — чувство инородного тела в области промежности, затруднения при ходьбе, боли в нижних отделах живота, нарушение отхождения мочи и/или стула, сексуальная дисфункция.

Все эти клинические проявления проявления значительно нарушают качество жизни женщины в любом возрасте.

Основными причинами развития генитального пролапса являются: системная недостаточность соединительной ткани; травматичные роды (стремительные и затяжные роды, роды крупным плодом); постоянное повышение внутрибрюшного давления, связанное с хроническими заболеваниями (бронхиальная астма, хронический бронхит, запоры и другие); тяжелый физический труд; местная недостаточность эстрогенов; избыточный вес и малоподвижный образ жизни.

ВИДЫ ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (по расположению ведущей точки пролапса):
Цистоцеле — опущение мочевого пузыря — опущение передней стенки влагалища.
Ректоцеле — опущение прямой кишки — опущение задней стенки влагалища.
Утероцеле — опущение матки — апикальный пролапс.
Выпадение купола влагалища — апикальный постгистерэктомический пролапс (выпадение стенок влагалища после удаления матки).

СТЕПЕНИ ПРОЛАПСА (по Baden-Walker):
I степень — максимально выступающая область влагалища располагается чуть выше входа во влагалище;
II степень — максимально выступающая область влагалища располагается на уровне входа во влагалище;
III степень — максимально выступающая область влагалища располагается ниже входа во влагалище;
IV степень — полное выпадение стенок влагалища и матки.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение нередко применяется при начальных проявления пролапса. Чаще рекомендуется: изменение образа жизни и борьба с лишним весом, уменьшение тяжести физических нагрузок, профилактика запоров и респираторных заболеваний; тренировка мышц тазового дна; ношение специальных бандажей и пессариев. Но часто эффективность консервативных методов ничтожна. Применение пессариев возможно у женщин старшего возраста, когда имеются существенные противопоказания для оперативного лечения.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
При планировании реконструктивной операции на тазовом дне с применением синтетических материалов, обязательно должны быть выполнены: мазок на онкоцитологию с шейки матки и УЗИ органов малого таза.

В настоящее время, оперативное лечение является единственным методом, позволяющий восстановить анатомию тазового дна и ликвидировать функционально-анатомические нарушения, возникшие вследствии генитального пролапса.

Оперативное лечение рекомендовано опущении передней стенки (цистоцеле), опущении матки (апикальный пролапс) 3 и 4 степени, а также при рецидивах после реконструкции тазового дна собственными тканями. Использование синтетических протезов при опущении задней стенки влагалища (ректоцеле) признана сомнительной.

Современным хирургическим подходом в коррекции нарушения положения органов малого таза, является использование синтетических сетчатых эндопротезов. Применяя сетчатые импланты, которые в дальнейшем прорастают собственной соединительной тканью, мы вновь формируем фасциально-связочный аппарат, удерживающий органы малого таза. Это кардинально отличает протезную хирургию от традиционных методов коррекции нарушений связанных с опущением матки и стенок влагалища. Значимо уменьшает частоту рецидивов пролапса органов малого таза.

Киста яичника

Недержание мочи

Женское бесплодие

Бесплодие — заболевание, характеризующееся невозможностью достичь беременности в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции. В России частота бесплодных браков колеблется от 17,2% до 24%.

Вероятность зачатия в первые 3 месяца незащищенного полового акта является самой высокой и постепенно снижается. В течение первых 6 месяцев беременность наступает примерно у 80% супружеских пар. Наиболее оптимальное время для зачатия — это день овуляции и 2-3 дня до овуляции.

Способность к зачатию снижается почти в 2 раза у женщин в возрасте после 30 лет по сравнению с женщинами 20 лет и значительно уменьшается после 35 лет. Поэтому, для женщин старше 35 лет обследования и лечение следует начинать после 6 месяцев безуспешных попыток зачатия.
Обследование.
При первом обращении женщины к гинекологу по вопросу бесплодия проводится оценка жалоб и анамнеза пациентки, общий и гинекологический осмотр. Обязательным является обследование мужа (спермограмма).

Лабораторные обследования: